İş Güvenliği Kök Neden Sonuç Analiz Yöntemi
Robcell Robotik Mekatronik Mühendislik Teknolojileri San. ve Tic. A.Ş. olarak işimizle ilgili sorumluluklarımızı “Neden sonuç bakış açısıyla iş kazalarını minimuma indirmeyi hedefleyen” bakış açısı altında yerine getirir, tüm tedarikçilerimiz ve paydaşlarımıza benzer yaklaşım ve bakış açısını yaymaya gayret gösterir ve kurulduğu tarihten itibaren iş kazası yaşanmamıştır.
1. KÖK NEDEN SONUÇ KAVRAMI
1.1. Kök Sorun – Hayalet Sorun
En az bir sebebi olan tüm sorunlara “hayalet sorun” denir. Bu tanımdan yola çıkarsak her sorun bir hayalettir ve hayalete yol açan nedene ise “kök sorun” denir. Bir hayalet soruna yol açan neden, o nedenlerin de her birine yol açan yine en az bir veya birkaç neden vardır. ‘Kök’ sorunlar birleşerek ‘hayalet’ sorunları, her ‘kök’ sorun ise çeşitli ‘hayalet’ sorunların oluşumuna sebep olur.
1.2. Kök Sorun – Hayalet Sorun Özellikleri
- Birinci düzey hayalet sorunlar çözülemezler; ancak enerji tükettirerek öldürülürler (önleme büyük öneme sahiptir),
- Her kök sorun birçok hayalet sorun doğurur; her hayalet sorunun ise birden fazla nedeni olabilir (bir sorunun birden fazla temel nedeni olabilir),
- Ancak kök sorunlar yok edilebilir ya da en azından etkileri azaltılabilir (temel neden ele alınmadığında, sorun yeniden oluşabilir),
- Sorun ağacı anlaşılmadan hiçbir şey yapılmamalıdır. Yapılmaya çalışıldığı taktirde sorun geçici ve/veya güvensiz çözüme ulaşılır (temel neden birçok sorun üzerinde katkısı olabilir).
- İki sorunun nedenleri sıralanırken; daha derindeki kök nedenler, kesinlikle ortaktır. Kök sorunlar, her durum için farklı sonuçlar doğurabilecek hayalet sorunları ortaya çıkarır. Çeşitli yaşam kesitlerinde insanların karşılaştığı, ancak nerelerden kaynaklandığı konusunda üzerinde durmadığı, dursa da elindeki imkanlar nedeniyle çoğunlukla pek bir şey yapamayacağı “görünen sorunlar” çok sayıdadır.
1.3. Kök – Neden Analizinin Amaçları:
- Problemlerin gerçek çözümlerine ulaşmak, problemlerin varoluş nedenlerini öğrenmeyi sağlamak,
- Probleme nelerin sebep olduğunu analiz etmeden iyileştirmeler planlamak ve gerçekleştirmek, elemanların ve zamanın, yanlış ve sorumsuzca kullanılması ile sonuçlanmaktadır. Bu oluşacak zaman kaybını önlemek,
- Sorunların doğru anlaşılmasını sağlayarak kurumda sahiplenmeyi arttırmak,
- Kök – neden analizleri sonucu, bilgi seviyesinin, farkındalıkların ve davranış biçimlerinin değişmesi ile hedeflerin de olumlu yönde değişmesini sağlamak. Kök – neden analizi; karşılaşılan bir sorunun altta yatan nedenlerini belirleyerek kuruma yarar sağlar. Bu yaklaşım, idarenin süreçlerinin geliştirilmesi için uzun vadeli bir perspektif sunar. Etkili bir kök neden analizi ve bunun devamında geliştirilen iyileştirme çalışmaları gerçekleşmez ise, hatanın tekrarlanma olasılığı yüksektir. Kök neden analizi, aynı sorunun gelecekte de sürekli tekrarlanarak aynı tespitin yinelenmesini de önler. Öngörülmemiş bir riskin doğmasından, faaliyetlerdeki başarısızlık, varlıkların zarar görmesi veya kaybı, güvenlik sorunları, kalitedeki düşüş veya hizmet sunumundaki memnuniyetsizliğe uzanan birçok sorun alanında, kök neden analizi etkili bir şekilde yürütülebilir. Bir sorunun sıklıkla birden fazla ilgili veya ilgisiz nedenlerinin olabileceği de unutulmamalıdır. Raporun sadece sorunun yönetim tarafından giderilmesini öneren denetçi, sorunun ortaya çıkış nedenleriyle ilgili bir analiz yapmadığı müddetçe, uzun dönemde süreçlerin verimliliği ve etkinliğini geliştirecek katkılarda bulunamayacaktır, dolayısıyla yönetim, risk yönetimi ve kontrol süreçleri hakkında değer katıcı öneriler geliştiremeyecektir. İç denetçinin bu alanlarda kapsamlı bir bakış açısı geliştirebilmesi için gerekli yetkinliğe sahip olması, kök neden analizine neden ihtiyaç duyulduğunu 8 İş Güvenliğinde Kök, Neden - Sonuç İlişkisi belirleyebilme ve o soruna mahsus bir kök neden analizinin bizzat gerçekleştirilmesine bağlıdır.
1.4. Neden – Sonuç İlişkisi
- Bir sorun yoktan var edilebilir.
- Sorunlar doğrudan çözülemez, ancak onlara yol açan nedenlerin etkileri azaltılabilir.
- Bir sorun çözülmedikçe, diğer sorunlarla birleşerek yeni ve kendisine benzemeyen sorunlar üretmek eğilimindedir.
- Bir dizi koşul altında bir sorunun çözümüne yarayan araçlar, başka bir dizi koşul altında sorunu çözemeyebilir, hatta yeni sorunlar üretebilir.
- Sorunlar çözülmeden sürdükçe kendilerini unutturur ve bu defa sorunsuz durumlar birer sorun olarak görülmeye başlar.
2. İŞ GÜVENLİĞİ KÜLTÜRÜ, KÖK, NEDEN – SONUÇ İLİŞKİSİ
Küreselleşme, “iyi” yönetimin yeniden araştırılmasına neden olmuştur. Yönetimi, yönetsel ve işlevsel, devamlı ve güvenli hale getirmek için sistemi örgüt kültürü ile destelemek gerekir. Örgüt kültürünü de, güvenlik kültürü ile iyi beslemek gerekir. Böylece örgüt bazında oluşabilecek farklı çıkarlar, değer yargıları, ideolojik farklılıklar, düşünsel ayrılıklar, tek bir kültür ile manipüle edilecektir. Buna en iyi örnek son yıllarda yöneticiler tarafından geliştirilmeye çalışılan, çalışanlara yönelik eğitim programlarıdır. Bugün yaşanan hızlı değişime etkin cevap verme yeterliliği, örgütün kültürel özelliklerine bağlıdır. Bundan yola çıkarak iş güvenliği kavramı da örgütlere güvenlik kültürü – güvenlik bilincinin doğru şekilde aşılanması, yerleştirilmesi ile olur. Bu açıdan da sadece iş kurumlarında verilen eğitimler, güvenlik bilinci aşılama çalışmaları yetersiz olmaktadır. Kişilerin öğrenmesi onların kültürlerine bağlıdır. Bu onlara denge ve güven vermektedir. Örgüt tarafından oluşturulan kültür, diğer personelin ve oluşacak yeni örgütlerin davranışına önemli etkide bulunur.